A fertilização in vitro converteu-se hoje numa técnica resolutiva de todas as falhas em Reprodução Humana Assistida.

Além disso, seu mais avançado complemento, a ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozóide) tornou-se praticamente a solução para a infertilidade masculina, podendo-se afirmar que, na imensa maioria dos casos este problema faz parte do passado.

A técnica de fertilização in vitro compreende cinco etapas:

1- Desenvolvimento dos folículos nos ovários;
2- Aspiração dos óvulos;
3- Processamento Seminal;
4- Fertilização e crescimento de embriões;
5- Transferência de embriões para o útero.

A seguir daremos uma breve descrição de cada etapa do processo.

1- DESENVOLVIMENTO FOLICULAR

Para se obter um bom desenvolvimento folicular, utilizamos medicamentos que nos ajudam a manipular o processo. Estes medicamentos são em número de três:

1- A primeira substância é usada para bloquear completamente a sua produção de hormônios ovarianos. Isto é importante porque, abolindo esta produção, teremos a certeza de que a medicação que será administrada posteriormente atuará sozinha, sem a quantidade desconhecida fornecida naturalmente pelos seus ovários.

2- Após conseguir-se esse bloqueio, passamos à fase de estimulação propriamente dita, quando utilizamos um hormônio chamado gonadotrofina hipofisária, o qual induz o ovário para a formação de óvulos. Mesmo que a paciente ovule normalmente, utilizamos estes medicamentos, pois necessitamos que haja a produção de vários óvulos. Isto é muito importante, pois sabemos que se conseguirmos um número maior de óvulos na aspiração, teremos uma maior chance de sucesso ao transferirmos mais de um embrião.

As dosagens destas medicações são moduladas de acordo com exames que serão realizados através de um monitoramento ultrassonográfico e de dosagens hormonais quando necessárias.

3- Quando os folículos estão suficientemente crescidos, a terceira medicação, chamada gonadotrofina coriônica, é administrada para amadurecer os óvulos e permitir sua aspiração.
O sucesso desta fase pode ser avaliado pelo aparecimento de, no mínimo, três folículos de características uniformes, que tem níveis hormonais correspondentes.

2- ASPIRAÇÃO DE FOLÍCULOS

A aspiração dos folículos é realizada em jejum completo, cerca de 34 horas após a injeção da gonadotrofina coriônica, no dia e horário estabelecido pelo médico assistente, a paciente é levada ao centro cirúrgico onde recebe uma sedação ou anestesia leve, permitindo a realização do procedimento de forma indolor e rápida.

A aspiração folicular é sempre realizada por via vaginal, sob controle ultrassonográfico, isto é, não há cortes nem cicatrizes. O acesso aos ovários é feito através do fundo da vagina. Com a ajuda de uma sonda, a agulha de aspiração penetra nos folículos. Em seguida, o óvulo que está em seu interior, é aspirado junto com o líquido folicular.

Os líquidos foliculares aspirados são levados imediatamente ao laboratório onde são analisados minuciosamente. Assim que o óvulo é encontrado, faz-se uma avaliação inicial do seu grau de maturidade, a fim de se determinar o momento ideal da inseminação transferindo-o para uma solução nutritiva, semelhante àquela produzida nas trompas. Os óvulos são mantidos em estufa a 37 graus, que é rigorosamente controlada durante todo o procedimento.

Eventualmente, durante a aspiração, pode ocorrer a possibilidade de não serem captados nenhum óvulo, fato raro este denominado de “síndrome do folículo vazio” e que depende única e exclusivamente de fatores ovarianos intrínsecos, impossíveis de serem diagnosticados previamente.

3- PROCESSAMENTO SEMINAL

No dia da aspiração folicular, pedimos que o marido venha junto com sua esposa até a clínica. Orientamos que tome um banho antes de sair, fazendo uma higiene cuidadosa no pênis, lavando a glande com o prepúcio recolhido.

Para que uma boa amostra de sêmen seja obtida, orienta-se que o marido se abstenha de ejacular nos três dias antecedentes à aspiração folicular.

A coleta deve ser feita por masturbação. Não se preocupe com o tempo necessário para conseguir o material. Nós temos tempo suficiente para que a coleta ocorra sem preocupações.

Se houver qualquer dificuldade, podemos aguardar que a esposa se recupere da aspiração e o acompanhe na coleta.

Esta fase é muito importante, pois, deve-se conseguir espermatozóides com motilidade suficiente para que possam penetrar nas diferentes camadas que revestem os óvulos. Por isso é necessário que eles sejam selecionados e passem por um processo chamado capacitação, no qual adquirem a capacidade de fertilizar. Esta seleção dura aproximadamente duas horas.

Nos casos em que os espermatozóides não têm a capacidade de fertilizar os óvulos naturalmente, utilizamos a técnica de ICSI (Injeção Intra-citoplasmática de Espermatozóide), que permite a introdução de um único espermatozóide no interior do óvulo para fecundá-lo. A obtenção deste espermatozóide pode ser através do ejaculado, ou em condições especiais, através de aspiração do epidídimo (conduto que transporta os espermatozóides do testículo para o exterior) ou do próprio testículo.

4- CULTURA DOS GAMETAS E FERTILIZAÇÃO

Após a capacitação espermática, faz-se a inseminação, isto é, a adição dos espermatozóides na placa de cultura onde estão os óvulos (ou nos casos de ICSI, faz-se a introdução do espermatozóide diretamente no óvulo). No dia seguinte verifica-se a presença dos pronúcleos que comprovam a fertilização (pré-embriões).

Em 48 a 72 horas após a aspiração verifica-se a divisão dos embriões e selecionam-se os melhores para a transferência. Os embriões excedentes são criopreservados (congelados):

1- para posterior transferência (nos casos em que não se obtenha a gravidez com os embriões transferidos “à fresco”);
2- para doação à clínica (onde serão utilizados para investigações genéticas ou pesquisas com células tronco);
3- para doação à outra paciente (nos casos em que uma mulher receptora e seu marido, sejam incapazes de produzir um embrião).

Em todos os casos acima relacionados, qualquer decisão deverá ser respaldada e firmada através de consentimento informado.

5- TRANSFERÊNCIA DE EMBRIÕES

A paciente deve voltar à clínica dois a três dias após a aspiração folicular para receber os embriões em seu útero.

Este procedimento é extremamente simples, durando mais ou menos 15 minutos.

Após a classificação dos embriões no laboratório, um cateter de transferência semelhante a uma cânula fina e flexível, é carregado com até 4 embriões. A paciente se coloca em posição ginecológica, como se fosse fazer um exame preventivo de rotina. Através do colo uterino, o cateter com os embriões é introduzido no útero, em uma manobra totalmente indolor. A paciente então fica em repouso na clínica por um período de 1 hora.

Após esse período, ela pode voltar para casa onde deve manter-se em repouso absoluto por 3 dias.

O retorno às atividades normais deve ser feito de forma gradativa evitando-se esforço físico.

Os usos de medicações específicos para essa fase ajudam na fixação dos embriões no útero.

A transferência de até quatro embriões se deve à constatação estatística mundial de que ao transferir-se quatro, tem-se 40 a 45% de chance de obter-se uma gestação única. Com três embriões tem-se 25 a 30% e transferindo-se apenas um embrião, a chance se situa em torno de 10%.